Historia Clínica Completa (HCC)

   La historia clínica es un documento medico-legal de mucha importancia ya que permite llegar de una manera más segura al diagnóstico. Al ser un documento muy valioso es indispensable realizarse a cada paciente, en el caso de la gastroenterología se preguntan datos generales completos pero el interrogatorio se basa principalmente en el TGI.  De forma general se explicará como se elabora una historia clínica:

//Es necesario poner la fecha y el tipo de interrogatorio (directo, indirecto, mixto)//

• Ficha de Identificación (FI):

1) Nombre

2) Edad
3) Sexo
4) Religión
5) Ocupación
6) Dirección

•  Antecedentes Heredofamiliares (AHF):

- Se pregunta información de abuelos (paternos y maternos), padres, hermanos, hijos (en caso de tener), y en algunos casos primos/tíos.
- Los datos que se preguntan son:
    1) ¿Vive? En caso de ser no preguntar el motivo de muerte
    2) Enfermedades de importancia (crónico-degenerativas [DM, HAS, etc], tumores,

• Antecedentes Personales No Patológicos (APNP):

1) Lugar de origen

2) Vivienda

3) Dieta

4) Toxicomanias

• Antecedentes Gineco-Obstetricos (AGO):

1) No. Gestas, para, abortos, cesárea, etc.

//En mujeres y en caso de necesitarse, suele ser incomodo para algunas personas//

• Antecedentes Personales Patologicos (APP):

1) Enfermedades de la infancia

• Padecimiento Actual (PA):

- Todo aquello relacionado con el motivo por el cual acudió el paciente al servicio.

• Interrogatorio por Aparatos y Sistemas (IPAS):

- Importante para ver como están los otros aparatos pero principalmente preguntas del aparato a explorar (TGI).

• Exploración Fisica (EF)

1) Habitus externos o Inspección general

2) Somatometria y signos vitales

3) Cabeza, cuello, tórax, abdomen, genitales, extremidades

   - Inspección, palpación, auscultación, percusión.

• Impresión Diagnóstica:

- Anotar los posibles diagnósticos a descartar con los datos recaudados hasta el momento (2 o 3).

• Estudios de Laboratorio:

- BHC, QS, Tiempos, etc

• Estudios de Gabinete:

- Radiografías simples de tórax, abdomen, radiografías contrastadas.

• Diagnóstico Definitivo

• Tratamiento

1) Medico

    - Medidas higienico-dieteticas

    - Medicamentos

2) Quirúrgico

• Pronostico